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基本医疗保险
来源或作者:中国东港  发布日期:2014/3/19 14:18:27  

  问:基本医疗保险费的缴费方法和标准是什么?

  答:统账结合医疗保险的缴费方法和标准:医疗保险费用由单位和职工个人共同缴纳。单位每月按本单位职工上月工资总额的7%缴纳(职工工资低于我市上年职工平均工资按我市上年职工平均工资缴纳);职工个人每月按本人上年度月平均工资收入的2%缴纳。

  住院医疗保险的缴费方法和标准:住院医疗保险费由用人单位缴纳。单位每月按本单位上月职工工资总额的5.5%缴纳,职工个人不缴费。

  风险调剂金的缴纳方法和标准:参加基本医疗保险的单位退休人员超过在职职工总数30%的,除按上述比例缴费外,另按单位在职职工平均缴费额与30%以上退休人数的乘积,为退休人员缴纳风险调剂金。

  大额补充医疗保险费目前执行的标准是每人每年66元。原则上由单位和个人(包括退休人员)各缴纳33元,由市医保分局代表参保人集体向商业保险公司投保(年保险受益额上限18万元)。

  关闭破产单位的退休人员,凡参加统账结合医疗保险的按每人1.5万元,参加住院医疗保险的按每人1万元,由单位一次性向市医保局趸缴。同时还需要按每人495元的标准为退休人员一次性缴纳15年的大额补充医疗保险费的单位负担部分。退休人员个人必须于每年1月20日前到丹东银行缴纳本人应负担的当年大额医疗保险费33元。

  问:基本医疗保险基金是如何划分的?

  答:参加统账结合医疗保险的单位,单位和个人缴纳的医疗保险费,按统筹基金和个人账户资金进行划分。个人账户资金记入的额度和方法是:自2007年1月1日起,以45岁为界,45周岁以下(含45周岁)按个人缴费工资基数的3.0%(含个人缴费部分,公务员4%,下同)记入;46周岁以上按个人缴费工资基数的3.5%记入(公务员5%);退休人员按本人退休金的4.5%记入(公务员6%)。单位欠缴保费时,个人账户资金停止记入,单位补缴后按规定补记。

  问:个人账户资金和统筹资金是如何使用的?

  答:个人账户资金:个人账户资金主要用于参保人在定点医院门诊和定点零售药店就医、购药时的医疗、购药费用。个人账户资金超支时,超支部分由个人用现金支付。参保人死亡时,个人账户结余资金由法定继承人继承。统筹基金:统筹基金主要用于参保人住院医疗费和门诊特大病和慢性病治疗及治疗型家庭病床的医疗费支出。

  问:职工个人医疗保险费缴纳到何时为止?

  答:职工(含灵活就业者)达到国家的退休年龄(即男60周岁、女50周岁、女管理人员55周岁)或按规定提前退休时,按规定单位(或个人)在市医保分局办理在职转退休手续(以后只需缴纳大额医疗保险,66元/年)。办理在职转退休手续后继续享受医疗保险待遇。但在职职工退休时,累计缴费年限(即参保前按国家政策规定连续计算的工龄与参保后实际缴纳医疗保险费年限之和)男未满30周年,女未满25周年,实际缴费年限不足10年,须按规定一次性补缴不足年限的医疗保险费。

  问:新参保单位的职工何时开始享受医疗保险待遇?

  答:参加医疗保险的单位,自首次参保缴费次月起职工开始享受基本医疗保险待遇,后增加人员均从参保缴费三个月后享受基本医疗保险待遇。

  问:参保单位职工失业后医疗保险关系如何接续?

  答:参保单位职工失业后,由本人持单位提供《参保人员医疗保险变更单》,到市医保分局办理接续手续,享受失业金的失业人员,失业期间停止缴费,由失业保险经办机构统一办理参保缴费,享受统账结合基本医疗保险待遇。失业期满后,本人于期满当月1—20日持《参保人员医疗保险变更单》、失业证、身份证到医保分局按失业人员缴费标准接续交费;不享受失业金的失业人员,在单位减员的当月1—20日持《参保人员医疗保险变更单》、身份证直接到医保分局办理个人缴纳医疗保险费变更手续。

  问:参保单位异地人员怎样办理异地就医手续?

  答:凡异地安置和长期居住外地的退休人员以及驻外工作一年以上的职工(成建制外设办事机构的职工除外),可由单位专管人员为其办理异地就医审批手续(须提供暂住证原件和复印件)。异地就医人员可选择两所经当地社会保障部门确定的医疗保险定点医疗机构作为本人异地就诊医院,按规定就诊并在住院三个工作日内到市医保分局申报(或电话申报,电话:7138876)。

  问:集体困难企业职工和退休人员如何办理参保手续?

  答:集体困难企业的放假职工由个人持单位或主管部门开具的集体困难企业职工身份证明、身份证原件及复印件、户口本原件及复印件(首页及本人页)、三张一寸(红底)照片,到医保分局办理;困难企业退休人员由单位持同级政府认定困难企业批件集中到市医保分局办理。

  2007年12月3日以前关闭、破产、注销、解散的集体企业退休人员和在社保局领取退休金的2006年4月1日以前退休的其他无单位退休人员,在个人自愿的基础上,由个人持户口本原件及复印件、退休审批表原件和复印件、身份证原件及复印件、三张一寸彩色(红底)照片,到户口所在地的乡镇(街道)或社区办理。

  问:集体困难企业职工和退休人员如何缴费?

  答:集体企业放假职工,按城镇灵活就业人员缴费标准缴费,按照每年市统计局公布的我市上年社会平均工资的5.5%缴费。缴费基数和缴费额的调整于每年的6月份通过媒体公布,从7月1日起进行调整。

  单位整体参保的退休人员,由单位负责按月缴费。有部分能力缴费的企业,退休人员按3.85%的比例缴费;无缴费能力的企业,按2.7%的比例缴费(其中:财政补助1.155%);

  以个人身份参保的退休人员,由个人持医保分局下发的《缴费通知单》到丹东银行开立账户,由银行按月代扣代缴。缴费标准为我市上年职工平均工资的2.7%(其中:财政补助1.155%)。

  问:集体困难企业职工和退休人员何时开始享受医保待遇?

  答:集体困难企业放假职工和退休人员,从缴费之日起3个月后开始享受医保待遇。

  问:集体困难企业职工和退休人员享受什么样的医疗保险待遇?

  答:享受与国有困难企业职工和退休人员同样的住院医疗保险待遇。不建立个人账户。但符合门诊特定疾病审批标准,并按规定办理相关审批手续的,同样可以按规定享受门诊大病、慢性病待遇。

  问:哪些人员属于灵活就业人员?

  答:由企业改制、破产、注销、解散或其他原因与单位解除或脱离劳动关系、档案委托劳动(人事)保障事务代理的人员;档案在人事、民政部门托管的未就业大中专毕业生和复转军人;城镇集体经济组织从业人员、自由职业者及非全日制、临时制、弹性工作人员等。

  问:灵活就业人员参保需带哪些材料?

  答:灵活就业人员到乡镇(街道)劳动保障事务代理机构和市医保分局办理参保手续时,须填写《丹东市灵活就业人员参保登记表》,携带三张一寸红底彩色照片、身份证原件及复印件、户口本原件及复印件(首页和本人页)、档案委托书或协议书(失业人员需提供失业证及复印件)。

  问:灵活就业人员参保如何缴费?

  答:首次缴费,在医保分局首次办理后,凭《丹东市住院医疗保险费征缴通知单》、身份证在当月24日前(节假日提前)到丹东银行开折、预存不少于半年住院医疗保险费和大额补充保险费。每年6月底至7月20日前,灵活就业人员都要根据最新公布的缴费额续存下一年度医保费(多存不限,余额银行按活期存款利率计息)。

  问:灵活就业人员按什么标准缴费?

  答:按照每年市统计局公布的我市上年社会平均工资的5.5%缴费。缴费基数和缴费额的调整于每年的6月份通过媒体公布,从7月1日起进行调整。大额补充医疗保险费的缴费标准目前为每人每年66元。

  问:参保的灵活就业人员缴费到什么时候为止?

  答:灵活就业参保人员缴费至法定退休年龄男满60周岁,女满50周岁(女管理人员年满55周岁)或按政策规定提前退休时,符合规定的累计缴费年限男满30年,女满25年(参保前符合国家政策规定连续计算的工龄可视同缴费年限)和实际缴费年限必须满足规定的年限(2012年标准为10年),个人只需交大额补充医疗保险(现行标准每人每年66元),继续享受住院医疗保险待遇。未达到《暂行办法》规定的累计缴费年限和实际缴费年限的,必须按照当年的缴费标准一次性补足所差年限的医疗保险费,方可享受退休人员住院医疗保险待遇。

  问:何为大额补充医疗保险,如何缴费?

  答:参保当年累计发生的超过了医疗保险统筹基金支付的最高限额(2010年标准为52464元)的符合医保规定的医疗费用,由承担大额补充医疗保险的经办机构赔付按在职80%、退休90%,最高赔付18万元,大额补充医疗保险费(现行标准每人每年66元)应在每年预存住院医疗保险费的同时一并预存。已退休的灵活就业人员按照规定继续缴纳大额补充医疗保险费。于每年1月20日前到丹东银行各储蓄网点预存本年大额补充医疗保险费,预存的大额补充医疗保险费不足扣缴时暂停享受医疗保险待遇。

  问:参保人员如何使用医保就医手册和IC卡就医?要是在外地患病怎么办?长期定居外地又该如何办理就医?

  答:1、灵活就业人员患病需住院治疗的,应持医保就医手册和IC卡到本地医保定点医疗机构就医。对在外地患急诊住院的,应在3个工作日内通知市医保分局。电话:7138876。出院后持医保就医手册和IC卡、医院开具的急诊证明、病志复印件、出院诊断书、收据、住院医疗费用汇总明细、发生急诊所在地(单位或社区)开具证明信、患者本人身份证正反面复印件、患者本人《丹东银行》存折首页(印有姓名及账户)复印件到医保分局按规定核销。灵活就业人员退休后长期(一年以上)在子女家居住人员可办异地就医。

  2、异地就医的办理程序:①灵活就业退休人员由本人到市医保分局领取《丹东市医疗保险参保人异地就医登记表》。②申请人员选择当地两所不同级别的医保定点医院,并加盖当地定点医院公章。③由本人携带由异地公安机关开具的《居住证》、医保就医手册和IC卡及其复印件到市医保分局审批。审批后,一年内不允许变更,30天后异地就医生效。因病住院治疗的,须在入院后3日内电话告知待遇审核科。电话:7171236。

  3、费用报销:异地就医人员发生的住院费用先由本人现金垫付,出院后须携带:①住院收据。②住院医疗费用的总明细清单。③出院诊断书。④《申请表》复印件。⑤如意外伤害住院治疗必须附意外伤害发生的时间、地点、经过、见证人签字的情况说明(单位或街道盖章认可)。⑥住院病志复印件。⑦医保就医手册、IC卡。然后到市医保分局办理。当年发生的住院医疗费用,必须于本年度12月20日前报医保分局核销。异地转院:异地转院的,门槛费为900元。转院原则上按照逐级转诊制度转到对口的一所高一级别的医保定点医院,同时注明转往医院名称。(特殊情况请拨打电话:7138876)

  4、注销的办理程序:返原籍居住的异地就医人员,由本人携带本人申请、身份证及复印件、医?案从〖绞幸奖7志职炖碜⑾中。否则,无法在当地医疗机构就医。

  问:医保就医手册、IC卡丢失了怎么办?

  答:参保的灵活就业人员的住院医疗保险就医手册和IC卡要妥善保管,如有丢失,须在24小时之内(遇节假日顺延,下同)持本人身份证和一寸免冠彩色红底照片到医保分局办理挂失和补办手续。

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